一般社団法人日本がん患者フォーラム

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お名前​(※)

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ふりがな​(※)

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所属団体(あれば)

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参加回数​(※)

[mwform_radio name="回数" children="初めて,参加したことがある" class="mw-width"]

郵便番号​​(※)

[mwform_text name="zip" id="zip" placeholder="例)729-0105" class="mw-width"]

ご住所​(※)

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電話番号​(※)

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メールアドレス​(※)

[mwform_email name="メール" class="mw-width"]

@ffjcp.orgからのメールを受信できるように設定してください

活動歴(※)

[mwform_textarea name="活動歴" placeholder="300字程度の概要で結構です" class="mw-width"]

参加希望日と現地参加または
Web参加​(※)

27日(土)[mwform_radio name="27日" children="現地参加,Web参加,不参加" class="mw-width"]

28日(日)[mwform_radio name="28日" children="現地参加,Web参加,不参加" class="mw-width"]

参加を希望される日の現地参加またはWeb参加にチェックをいれてください。
2日間、現地参加も可能ですし、またはWeb参加も可能です。 またはハイブリッドで、初日が現地参加、二日目がWeb参加も可能ですし、 また、その逆も可能です。また、どちらか1日の参加も可能です。

28日の活動報告の発表について
(PPT使用 5分)(※)

[mwform_radio name="発表" children="希望する,希望しない" class="mw-width"]

希望される方

[mwform_textarea name="活動報告" placeholder="活動報告のタイトルと発表内容の概要を150文字以内で記入ください。" class="mw-width"]

旅費助成金について
(条件:2日間参加できる方、活動報告の発表を希望した方)(※)

[mwform_radio name="旅費助成金" children="応募する,応募しない" class="mw-width"]

27日夕方の懇親会(無料)(※)

[mwform_radio name="懇親会" children="参加する,参加しない" class="mw-width"]

お問い合わせ内容

[mwform_textarea name="内容" placeholder="ご質問などがあれば、ご記入ください。" class="mw-width"]

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